作者信息如下：
MiriamTh?ne-Mühling博士
德国马尔堡大学口腔医学院修复科研究员
LianaPricope博士
德国不莱梅执业医师
MartinMogk
德国moreDATA公司
ReinerMengel教授
德国马尔堡大学口腔医学院教授
通讯作者
ReinerMengel教授
mengel
mailer.uni-marburg.de特邀翻译/校对:齐璇/葛晶
03数据分析
使用计算机统计软件(SPSS22.0.1，Windows版)进行统计分析。分别计算各组患者、每个植体、每次复诊采集到的临床和影像学参数的平均值。每年4次复诊数据的平均值作为该年该参数的统计结果。使用Shapiro-Wilk检验对数据进行正态分布检验。由于大多数参数均为正态分布，因此进行t检验比较两组的平均值。分类参数在交叉表中给出，并用Fisher精确相互作用检验进行分析。
参考先前建立的标准，使用Kaplan-Meier生存曲线和对数秩和检验，计算特定时间内种植体失败的概率（种植体存活率）。植体周黏膜炎的诊断标准为：PD≥5mm，有BOP，负荷1年后的年骨丧失量0.2mm。植体周炎的定义是，负荷1年后，PD5mm，有/无BOP，年骨量损失0.2mm。
记录修复和手术并发症（如基台螺丝或上部修复结构折断、伤口愈合不良）。
分析性别、年龄、种植体解剖位置、种植体长度、上部修复结构类型、骨质和骨量等潜在危险因素与植体周黏膜炎、植体周炎和种植体存活率的相关性。
患者自行报告吸烟状况，其中每天吸烟10支以上、吸烟时间在5年以上的列为吸烟者14。先根据Altman的方法15计算各危险因素的影响、比值比、标准差和95%置信区间。
植体周黏膜炎、植体周炎、骨丧失和种植体存活率的统计分析参考种植上部修复植入后10年观察期的结果。由于10年后的样本量正在减少，因此对10-20年的结果仅作描述性分析。
04结果
随访10年以上的有39例患者，随访20年以上的有19例患者（表2）。所有患者均不吸烟，很少饮酒或不饮酒，口腔卫生良好，定期参加随访检查，无全身疾病。
在随访期间,所有余留牙牙周健康，PD≤3mm，共有6颗牙齿由于劈裂、龋齿和牙髓病等的原因被拔除（GAP组4颗，GCP组2颗）。
05种植体存留率
在长达20年的观察期内，共有9个种植体（8个位于上颌，1个位于下颌）失败。在上颌，几乎所有失败的种植体（n=7）的骨质等级均为3级。在4名GAP患者中，6颗具有不同类型上部修复结构的种植体（固定局部义齿和可摘局部义齿）由于植体周炎而在随访的第4年（左上侧切牙）、第9年（右上第一前磨牙和2颗上颌侧切牙）和第10年（右下第一前磨牙和左上尖牙）而被拔除。在三名GCP患者中，两颗种植修复单冠不得不移除，因为支持单冠修复的种植体发生了植体周炎，在随访第8年（左上第二前磨牙）和第10年（右上第二前磨牙）被拔除。另1颗支持单冠修复的种植体（右上第二前磨牙）在负荷5年后折断。GCP患者的种植体存留率为92.1%，GAP患者的为90.1%（P=0.）。
06植体周黏膜炎
随访10年后，12名患者的27个种植体出现了植体周黏膜炎（21.4%）（表3），包括8GAP患者的18个种植体（21.2%）和4名GCP患者的9个种植体（21.9%）。以牙周病类型为变量进行相关性分析，结果表明，GAP患者与GCP患者之间发生植体周黏膜炎风险的差异没有统计学意义。以不同的种植修复情况为变量进行相关性分析，具有可摘上部结构的患者发生植体周黏膜炎的风险显著降低（OR=0.，P=0.）。
随访20年后，4名GAP患者的10个种植体出现了植体周黏膜炎（27.7%），而3名GCP患者的5个种植体出现了植体周黏膜炎（25.0%）。
07植体周炎
随访10年后，12名患者的17个种植体出现了植体周炎（13.5%）（表4），包括7名GAP患者的12颗种植体（14.1%）和5名GCP患者的5颗种植体(12.2%)。以牙周病类型为变量进行相关性分析,结果表明，GAP患者植体周炎的风险较高,但差异没有统计学意义（OR=2.5，P=0.）。以不同的种植情况为变量进行相关性分析，骨质等级为3级的种植体发生植体周炎的风险较高（OR=5.，P=0.）。随访20年后，3名GAP患者的8个种植体出现了植体周炎（22.2%），而2名GCP患者的4个种植体出现了植体周炎（20.0%）。
08影像学检查
随访10年后，种植体近远中骨丧失的平均值为1.68±1.36mm。与GCP患者的种植体（1.50±1.30mm）相比，GAP患者种植体的骨丧失水平（1.87±1.40m）并没有显著增加（P=0.）。随访20年后，种植体周围骨丧失的平均值为1.98±1.64mm；几乎五分之一的种植体出现了超过3mm的骨丧失；GAP患者种植体的骨丧失水平（2.16±1.57mm）高于GCP患者（1.70±1.40mm）。
牙周围骨丧失水平为10年（3.2%）和20年(5.3%)，GCP患者与GAP患者无差异。
09种植并发症
5名GAP患者的4个种植体出现了机械并发症，8名GCP患者的6个种植体出现了机械并发症。1个基台螺丝发生了折断，4个基台螺丝发生了松动。5个牙冠发生了崩瓷。1颗支持单冠修复的种植体（右上第二前磨牙）在负荷5年后发生断裂。未观察到手术并发症。
10讨论
目前关于种植修复观察时间最长的临床研究是关于机械切削表面的种植体（Br?nemark，诺保科公司）。其中一项研究报告称，经过至少16年（16-22年）的随访后，种植单冠修复的存留率为91.1%3；但这项研究最初纳入的名患者中，只有50个患者的59颗种植体接受了最终的临床检查。另一项研究1对固定局部义齿修复牙列缺损的患者进行了20多年的随访，在最初纳入的27名患者中，有17名患者接受了最终的临床检查，种植体存留率为91%。还有研究对种植固定修复牙列缺失的患者进行了20年的随访，在最初纳入的48名患者中，有21名患者接受了最终的临床检查，只有1颗种植体失败（存留率99.2%）2。
在对比这些研究得出的种植体存留率时，应考虑到研究设计的差异(临床试验的执行、患者的选择、既往史、检查人员的数量、外科技术、植入材料、修复类型、患者随访、患者失访、收集参数和统计分析)，进行严谨的分析。特别是患者随访的时间和频率明显不同，而很少有研究会给出随访期间进行的种植体周围疾病和并发症的治疗细节。在大多数研究中，关于患者的全身健康状况、危险因素和牙周状况的信息不足。还有一点较为重要的是，以往的大多数研究是回顾性的，而这可能会显著影响结果的有效性；而且大多数研究中最初接受治疗的患者失访率很高，这意味着研究中没有足够的患者来得出明确的结论，研究的说服力下降4。另一个值得注意因素是，所有这些长期研究中，都只记录了种植体的存留率，而没有记录种植体周围软组织和硬组织的健康状况。
为了在临床研究中评估种植体周围组织的疾病状态，需要进行大量的临床检查。然而在临床试验中，诊断标准并不统一，指标选择也常有不同，此外检查者自身和检查者之间校准也常常被忽视。通过校准和评估研究人员，可以提高临床检查结果的可重复性16。
在本长期研究中，我们采用了标准化的、经过校准的测量指标，包括PD、BOP、GR、牙龈炎症指数(通过GI)和菌斑指数(通过PI)等，来检查种植体周围软组织健康状况。这是评估局部组织破坏迹象和全身情况导致的风险因素的基本指标。
然而，最近发表的一篇文章对此提出质疑17。该研究的作者认为，种植体周围边缘骨丧失主要是由适应改建过程和异物反应引起的，而PD、BOP和炎症指数等不应该作为评价种植体状况的指标，同时还应避免测量，以防止测量工具对种植体周围组织可能造成的不必要的创伤。然而，应该记住的是，种植体周围发生进行性骨丧失但不伴有软组织炎症的临床症状是很少见的18。Renvert等人19认为，在诊断植体周炎时，除了影像学检查（修复完成1年后发生的进行性骨丧失）外，还应结合临床参数检查（PD与修复前相比增加）和软组织评估（炎症临床表现，伴有BOP和/或溢脓）的结果。
除临床检查外，种植体周围骨丧失的影像学测定也是评价硬组织破坏的重要指标。然而应注意的是，一次种植体周围骨水平影像学检查并不能诊断骨丧失，只有在特定时间段内种植体周围骨显著吸收才是骨丧失的可靠指示。因此，对于没有在完成修复后即刻的影像学检查或临床检查指标作为基线参考的情况，Renvert等人19建议，种植体平台到边缘骨水平的距离≥3mm、且伴有BOP，可以作为诊断植体周炎的诊断标准。根据该研究，对于“日常"临床实践，在没有初始X线片和PD记录的情况下，骨丧失≥3mm和/或PD≥6mm伴有探诊出血应视为植体周炎。此外，还应评估每年的骨丧失率。
在本长期研究中，每间隔一段时间拍摄X线片。在随访10年（1.68mm）和20年（1.98mm）观察到的种植体平均骨丧失的数据，与其他机械切削表面种植体研究得出的数据（0.53-1.7mm）1-3具有可比性。然而在本研究中，详细分析显示，12%的种植体在负荷10年的骨丧失程度3mm，而20年后这一比例增加至17.8%。这一结果与另一项为期20年的回顾性长期研究的结果相一致20，该研究中随访10年时骨丧失程度≥3mm的比例为15.2%，随访20年时的这一比例为23.5%。这也与另一项回顾性研究21报告的结果一致，该研究显示，在负荷后3.4-11年，会有五分之一的种植体（机械切削和粗糙表面）至少出现过一次较严重的骨丧失。由于整个种植体的一周都会发生骨丧失，特别颊侧，而这在二维的X线片中是不可见的，因此真正的骨丧失程度可能更严重22。
影像学上的骨丧失和临床检查参数通常结合使用，用于鉴别诊断两种种植体周围疾病：植体周黏膜炎，即一种软组织的可逆性炎症，无骨质流失；种植周炎，即软组织炎症伴有骨丧失。在本研究中，植体周黏膜炎的诊断标准为，负载1年后，PD≥5mm，伴有探诊出血，每年骨质丧失≤0.2mm；植体周炎的诊断标准为骨丧失0.2mm，PD5。本研究应用上述标准对植体周黏膜炎和植体周炎的严格定义，因此可以与其他同样根据AAP标准8进行的、具有同样治疗与随访时间的长期研究的结果进行比较。
目前的结果显示，10年后GCP患者与GAP患者之间的预后无显著差异。21.4%的种植体出现了植体周黏膜炎，13.5%的种植体出现了植体周炎。另一项为期3-16年的研究中，发现机械切削表面种植体在牙周健康个体中的结果类似7；40%的种植体出现了植体周黏膜炎，10%的种植体出现了植体周炎，在GAP患者的种植体中观察的植体周黏膜炎（56%）和植体周炎（26%）的发生率则较高。
相比之下，一项观察时间较短（3-6年）的长期研究显示，GAP患者使用粗糙表面氧化物涂层种植体的植体周炎发生率可以高达32.0%23。另一项针对牙周病患者的长期研究也印证了上述粗糙表面种植体的表现，在该研究中植体周黏膜炎（高达60%）和植体周炎（高达40%）的发病率都很高24。粗糙表面和机械切削表面种植体的植体周炎患病率不同，这似乎表明机械切削表面种植体不易发生植体周炎，至少在有牙周炎病史的患者中可能具有这样的趋势。
11结论
本长期队列研究的纳入人群较少，在临床上应慎重应用本研究的结论，虽然无法得出确切的结论，但对于机械切削表面种植体应用于有牙周炎病史的患者，本研究发现的以下结果值得注意:
两组患者20年后的种植体存留率均90%，GAP患者与GCP患者之间无显著差异。
两组患者的植体周黏膜炎发生率均30%,具有可摘上部结构的患者发生率较低。两组患者的植体周炎发生率均25%；GAP患者、且骨质等级为3级的种植体，其植体周炎的发生率较高。随访20年后，GAP患者种植体的平均骨丧失为2.16±1.57mm，GCP患者种植体的平均骨丧失为1.70±1.40mm，但有五分之一的种植体的骨丧失3mm。
上述结果表明，在10-20年的随访期内，有牙周炎病史的患者通过严格的复诊维护，可以使用机械切削表面种植体成功地进行缺牙修复。侵袭性牙周炎、3级骨质和上部修复结构的类型可能会对种植体周围组织的健康产生影响。稿源：
本文摘自口腔专业杂志《InternationalJournalofOralImplantology》;13（2）:-
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