导语：拔牙后，由于缺牙区牙槽骨发生吸收改建，有时会造成骨量不足，导致正畸治疗困难，位点保存术为正畸领域防止牙槽骨萎缩等问题提供了新的解决方法。将位点保存术与正畸治疗相结合，一方面可以减少因牙槽骨骨量不足而带来的一系列正畸并发症，另一方面可以有利于维持正畸治疗后的稳定性，扩大正畸牙移动的安全距离及正畸治疗的适应症。
01了解位点保存术的意义，拔牙后牙槽骨吸收对会影响正畸治疗的开展
1、拔牙后牙槽骨的变化
充足的牙槽骨是正畸治疗取得满意效果的关键，颌面部骨缺损的再生及重建的过程是复杂和长期的过程。研究表明，接受正畸治疗的患者中，约有1/4的患者需要拔牙，其中不包括第三磨牙，而拔除第一前磨牙的病例占10%~15%。
拔牙后牙槽嵴的吸收是一种自然的骨重建过程，牙齿的长期缺失会导致牙槽嵴的体积大量丧失，变窄变平，此外，炎症、缺牙时间长、外伤、肿瘤、感染等也是导致牙槽骨缺损的重要因素。
2、拔牙后牙槽骨吸收对正畸治疗的影响
（1）牙龈退缩
牙龈退缩，即牙龈边缘退缩降低至釉牙骨质界的根方，出现牙根暴露。正畸牙移动被认为是牙龈退缩的一个可能的因素，尤其当牙齿在牙槽骨缺损区移动到唇侧或舌侧牙槽骨板外的位置时，会导致骨开窗、骨开裂，成为正畸治疗中的一大挑战，此外，甚至还容易导致正畸治疗复发。
（2）牙根吸收
牙根吸收（RR），是正畸治疗中常见的一个并发症，它在接受正畸治疗的牙齿中较常见。牙根吸收的相关研究近年来得到重视，目前已知牙根吸收的原因是多因素的，如个体易感性、年龄、性别、矫治力和治疗时间等。有研究表明，牙槽骨吸收会导致牙槽骨颊、舌侧骨板宽度变小，牙齿在移动过程中牙根容易接触到坚硬的皮质骨，牙根受压侧会出现明显的牙根吸收。
（3）牙龈折痕
牙龈折痕（GC），是正畸拔牙后关闭间隙过程中常见的并发症之一，它是从垂直和水平两个方向都可以探测到深度至少为1mm的牙龈线性裂隙。牙龈折痕在拔牙后正畸关闭间隙过程中较常见。据报道，大约35%~%的拔牙病例发生了牙龈折痕，更常见的是下颌。
牙龈折痕的存在会影响拔牙间隙关闭后的稳定性，还会妨碍口腔卫生的维护，并导致边缘性骨质丢失。有研究认为，牙龈折痕发展的两个主要机制：一是拔牙后牙槽骨吸收，其高度和宽度体积的减小可能会导致软组织内陷，二是牙龈受到机械压迫和软组织重塑堆积形成类似瘢痕结构。
（4）牙齿移动困难
牙齿的移动速度较慢，而且超过一半的受试区颊侧在牙齿移动过程中出现了牙槽骨裂。此研究还发现，当牙齿移动到牙槽骨发生重度缺损的区域时，可能会发生以下两种情况，一方面，牙齿移动时，根部会接触到坚硬的皮质骨，导致牙根在被压迫的一侧发生吸收，发生率大于50%。另一方面，由于牙槽骨的宽度和高度的骨量减少，导致正畸牙齿的移动速度减慢，同时容易伴发颊侧的骨开裂。
02位点保存术能缓解拔牙后出现牙周软组织萎缩等不适，辅助正畸治疗
1、位点保存术常用的方法
位点保存术旨在缓解拔牙后出现牙周软组织萎缩或不可逆的牙槽骨吸收等问题，为保存拔牙区的牙槽骨骨量、最大限度地减少软硬组织吸收同时诱导新生骨快速形成的方法。主要采用血液浓缩物、人工植骨、微创拔牙、引导骨再生等材料或方法，用微创拔牙技术拔牙后，清理拔牙窝，然后在拔牙窝内添加或不添加骨移植材料。
同时采用屏障膜覆盖拔牙窝，拉拢缝合龈瓣，对拔牙区进行拔牙窝内植骨、封闭和拔牙窝引导骨再生，以达到保存或增加软组织量和骨组织量的效果。临床上比较常见的植骨材料有自体骨、同种异体骨、异种骨和人工合成异质移植物等材料，覆盖的屏障膜有吸收胶原膜和不可吸收膜等分类。
位点保存术比较常用的方法是引导组织再生术（GTR），GBR的作用原理是植入的骨移植物作为支架，在骨缺损和牙龈软组织之间的屏障膜形成生物屏障，屏障膜生物屏障可以在骨缺损区阻止成纤维细胞和上皮细胞向内生长。
利用骨移植材料为牙槽窝内成骨维持或形成成骨空间，使牙槽窝内成骨摆脱上皮组织的干扰，引导骨组织长入。研究表明，屏障膜单独或联合骨移植材料应用于位点保存术对降低拔牙后牙槽骨的吸收是有效果的，但两者联合使用时保存效果更佳，尤其对于较大的骨缺损区，建议两者联合使用。
2、位点保存术后开始正畸牙移动的时机
一直以来，正畸联合牙槽骨再生位点保存术中对正畸牙加力移动的时机选择颇有争议。对重度慢性牙周炎患者在上前牙区行引导组织再生术及牙周植骨术，术后3~6个月开始正畸加力矫治，5年随访效果理想。
对上颌中切牙重度牙周炎、牙齿移位的患者采用牙周骨再生联合正畸治疗的方法，在固定正畸治疗过程中行引导骨再生，术后3个月再继续正畸治疗，顺利完成了治疗且效果理想。因此，他建议，牙周再生治疗术后3~6个月便可以开始正畸治疗。
有一些学者还建议骨缺损修复术可以选择在正畸治疗结束后进行，正畸后能为牙周再生提供更有利的环境。有文献显示，一般建议牙周治疗后2~6个月再开始对牙周病患者进行正畸治疗，以促进牙周愈合和稳定。
很多学者认为对于较大的、自身修复能力不能修复的牙槽骨缺损区，建议进行引导骨再生术后8周再开始正畸牙移动，这能给予骨再生一定的时间，更有利于骨的再生修复。正畸减数后行位点保存术降低了牙槽骨的吸收量，同时也减缓了牙齿移动及间隙关闭的速度，建议位点保存术后早期关闭拔牙间隙，以减少骨密度的影响。
结语：位点保存术会增加牙槽骨的密度，而牙槽骨的密度会影响牙齿的移动，为了尽量避免骨密度增加对牙齿移动的影响，可以在位点保存术后早期进行牙齿移动。同时，应避免牙齿在骨量不足的区域移动，以降低发生牙齿倾斜移动和牙根吸收的风险。
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