点击“蓝色字”
胡文杰，教授、主任医师、博士研究生导师。现任北京大学口腔医学院牙周科副主任（教学主任）。兼任中华口腔医学会牙周病学专业委员会常务委员、口腔种植专业委员会委员、口腔美学专业委员会委员，北京市口腔医学会种植专业委员会常务委员，美国牙周病学会国际会员，国际牙科研究会会员，国家自然基金委同行评议专家等职。医疗专长：复杂牙周病的多学科综合诊治设计和规范化治疗、前牙美学治疗、牙周病患者的种植治疗、各种牙冠延长术等。主要研究方向：基于循证医学原则展开多学科综合诊治思路和方法研究、牙周美学和牙周病患者种植治疗相关问题临床与基础探索研究、口腔微生物组学和代谢组学相关研究等。作为第一负责人，分别承担国家自然科学基金项目3项、国际合作项目多项、国家卫生健康委员会临床重点学科项目2项（主要参与者）、首都卫生行业发展基金项目1项、首都临床特色专项2项、年北京大学首批临床科学家计划等多项课题。发表中英文学术论文篇，主、参编（译）专著14部。获实用新型专利2项。
作者姓名：张浩筠，王 翠，胡文杰
基金项目：国家自然科学基金（）；北京大学临床科学家计划专项（BMULCKXJ）
作者单位：北京大学口腔医学院·医院牙周科，口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，口腔数字医学北京市重点实验室，北京
通信作者：胡文杰，电子信箱：huwenjie
pkuss.bjmu.edu.cn
注：张浩筠与王翠对本文具有同等贡献，并列第一作者
摘要：牙周炎是最常见的失牙原因之一，不仅严重影响口腔健康，也是多种全身性疾病的风险因素。完善的牙周检查及系统的治疗计划是消除炎症、控制疾病进展、恢复口腔功能和美观的关键。如何尽最大可能保留存在牙周组织严重破坏的天然牙并维持其功能是口腔医生面临的挑战。文章展示了1例重度牙周炎病例的综合诊疗过程，通过完善的牙周基础治疗和恰当的手术治疗，控制了牙周炎症进展，并采用可摘局部义齿修复缺失牙，恢复口腔功能，同时定期行牙周维护治疗，随访6年，获得良好的治疗效果。基于此病例，文章探讨了重度牙周炎患牙的治疗决策，重度牙周炎诊疗中基础治疗和手术治疗的临床效果以及菌斑控制对长期维护治疗效果的作用，总结了本病例临床处理中的不足，为重度牙周炎的治疗积累了经验。
关键词：牙周基础治疗；牙周手术；引导性组织再生术；患者依从性；菌斑控制
牙周炎作为最常见的口腔疾病之一，常常会引起牙周组织破坏，重者会导致牙齿松动、移位甚至丧失，严重影响患者的口腔和全身健康。根据第四次全国口腔健康流行病学调查结果，我国35岁以上人群牙周疾病患病率达82.6%~89.0%［1］；而在全球范围内牙周病的患病率为20%~50%［2］，其中重度牙周炎的患病率高达10%［3］。针对重度牙周炎病例，如何消除牙周炎症、遏制疾病进展，在尽可能保存天然牙的前提下，恢复其口腔健康及功能并维持长久疗效，是医患双方共同
左下区段自34近中轴角至37近中轴角颊、舌侧龈缘根方0.5~1.0mm做内斜切口，37远中轴角处做纵切口，翻瓣后可见34—37牙槽骨水平吸收至根中1/2，牙槽嵴顶增厚呈平台状，36颊侧Ⅰ度、舌侧浅Ⅱ度FI，颊侧颈部可见釉质突起延伸至根分叉区（图9a~b），涡轮钻修整34—37颊侧牙槽嵴顶，并去除36颊侧颈部釉质突起（图9c~d），余手术过程、术后处理同前。术后10d复查情况见图9e~f。
3.2.植骨术+GTR术 44—47局麻下，自44颊舌侧近中至47颊舌侧近中行沟内切口，44颊侧近中轴角行纵切口。双侧翻全厚瓣至嵴顶根方，暴露根面及骨面，彻底清创后使用生理盐水冲洗，46近远中可见深3mm、宽3mm的3壁骨下袋，颊侧颈部可见釉质突起，Ⅲ度FI，44—47颊侧骨嵴顶处增厚。涡轮钻修整44—47处骨嵴顶，恢复生理外形。46行隧道成形术，涡轮钻修整46根分叉区牙槽嵴，使其平滑移行，并去除46颊侧颈部釉质突起，将Bio-Oss?骨粉（0.25g，Geistlich公司，瑞士）置于46近远中邻面骨缺损处，表面覆盖Bio-Gide?膜（25mm×25mm，Geistlich公司，瑞士），修整龈瓣并复位，4-0不可吸收线于46近远中行改良垂直褥式缝合，44、45之间行间断缝合，上牙周塞治剂。术后即刻使用粘接剂Super-Bond在45—47处行临时松牙固定，术后处理同前。术后2周根尖片示植骨材料充填良好，术后3个月根尖片示46近中骨水平增加。见图10。
3.3修复治疗16拔除术后CBCT示牙槽骨重度吸收，上颌窦下方缺牙区可用骨量1~3mm，骨间隔影像不连续（图11）。告知患者16种植修复难度大，患者拒绝接受种植修复治疗，终16行可摘局部义齿修复。
3.4牙周维护治疗牙周手术后3、6、12个月复查结果显示牙周健康稳定，随后每6个月定期复查并进行牙周维护治疗，包括个性化OHI、预防性洁治以及PD≥4mm位点的SRP等措施。年10月复查时，患者口腔卫生较好，牙龈色粉质韧，上前牙区及下颌可见牙龈退缩；全口PD普遍2~3mm，后牙个别位点4~5mm；根尖片示再生手术位点植骨材料稳定，其余位点牙槽嵴顶影像清晰连续，未见明显骨丧失。见图12~14。患者PD≥5mm的位点占比降至1%，骨丧失明显改善，再评估时复发危险度降至中度（图15），治疗效果显著。
4讨论
4.1积极控制牙周炎症是终止疾病进展、改善口腔功能的基石根据第四次全国口腔健康流行病学调查结果，我国成人中近90%患有牙周疾病，35~44岁、55~64岁、65~74岁年龄组的牙石检出率均在90%以上，3个年龄组的深牙周袋（≥6mm）检出率分别为6.9%、15.1%和14.7%［1］。重度牙周炎不仅会导致牙齿松动甚至丧失，严重影响患者口腔健康，还与多种系统性疾病有关，如糖尿病、心血管疾病、自身免疫性疾病等［9］。积极控制牙周炎症、终止疾病进展、恢复牙周健康及功能有利于口腔健康和全身健康，良好的治疗计划实施建立在全面系统的牙周检查和牙周状况严重程度分析、综合风险因素评估、正确诊断及预后判断的基础之上［10］。完善的牙周基础治疗可控制绝大多数的牙周炎症，在重度牙周炎的病例中，亦可获得良好的治疗效果［11］，表现为牙周袋变浅、BOP阳性位点减少、患牙松动度降低［12］。但牙周基础治疗亦存在其局限性，无法改变因牙周组织破坏造成的各种软硬组织缺损，不能彻底消除炎症，增加了菌斑控制的难度，不利于长期疗效的维持。此时往往需要选择恰当的牙周手术进一步降低牙周袋的深度，纠正软硬组织的不良形态，同时争取一定程度的牙周组织再生。
本病例患者在初诊时诊断为广泛型牙周炎Ⅳ期C级，牙周破坏程度重，经牙周基础治疗后各项临床指标得到改善，大部分牙周组织恢复健康状态，但后牙区仍存在多处PD≥5mm伴BOP阳性且存在软硬组织形态欠佳的位点，不利于菌斑控制，通过包含牙周翻瓣术、骨成形术、隧道成形术、GTR等在内的牙周手术治疗，PD进一步降低、BOP阳性位点明显减少、软硬组织形态改善，同时46也获得了一定程度的牙周组织再生，整体治疗效果良好。
4.2重度牙周炎患牙的拔除或保存是难题重度牙周炎患牙的拔除或保存一直以来都是牙周临床医生面临的难题。随着种植治疗的推广流行，越来越多的牙周医生更加倾向于选择拔除预后较差的患牙后进行种植修复。然而，种植修复治疗除了有其适应证以外，同样存在着失败的风险［13］。既往临床研究表明，系统的牙周治疗及定期的牙周维护可使相当一部分初诊时判断为预后欠佳的患牙存留较长时间并行使一定的功能［14］。Ramfjord等［12］统计了重度牙周炎患者在牙周系统治疗后10年内的失牙情况，该研究共纳入颗重度牙周炎患牙，最终失牙53颗，其中56.6%是因牙周炎症进展而拔除。Lovdal等［15］进行了一项为期5年的临床观察研究发现，经规范的牙周基础治疗和口腔卫生维护后，最终失牙数显著低于研究开始时判断为保留无望的患牙数，在口腔卫生情况好的患者中尤其如此。因此，医患共同实施菌斑控制，持续地消除炎症，并尽可能保留更多天然牙仍应是口腔医生坚持的基本原则。
本病例患者16、26在初诊时评估为预后无望，36、46预后存疑。由于16除存在重度的牙周破坏外还伴有牙髓病变，炎症控制的难度极大，最终决定拔除后修复。余牙经系统的牙周基础治疗和手术治疗之后，牙周情况明显好转，炎症得以控制，长期随访中疗效稳定。提示重度牙周破坏的患牙可通过多种牙周治疗手段尝试保留，多数患牙可获得良好的治疗效果，且可以降低治疗成本，提升患者的基本口腔功能和满意度。然而，对于炎症程度重且炎症控制困难的患牙，确无保留价值的应尽早拔除，有利于消除病灶，避免对邻牙的不利影响和进一步的牙槽骨吸收［4］；同时应考虑在拔牙同期增加软硬组织的量，如行位点保存术，以提高未来修复治疗的成功率和美学效果［16］。该患者16拔除后拔牙窝仅残余远中1侧骨壁且近中位点存在小的上颌窦黏膜穿孔，不是同期位点保存的适应证，因此考虑采取自然愈合。
4.3争取一定程度的牙周组织再生是改善牙周支持的理想目标牙周再生治疗的目的在于使已被破坏的牙周组织得到重建，恢复其结构和功能［4］。研究表明，在菌斑控制良好的Ⅲ、Ⅳ期牙周炎患者中，再生治疗可增加牙周组织破坏严重患牙的临床附着水平及其存留时间。重度牙周炎患牙在接受牙周再生治疗后，于口内存留时间超过10年的概率高达88%［17］。患者全身性因素如系统性疾病、吸烟等，菌斑控制水平，骨缺损形态、深度、宽度以及手术技术等都会影响牙周再生治疗的效果［4］。需要指出的是，牙周组织破坏较重的患牙往往伴有牙齿松动，在植骨术后是否会影响植骨材料的稳定性是值得考虑的重要问题。研究表明，患牙术前的松动度越大，特别是伴有Ⅱ度及以上松动度的患牙，经再生治疗获得的临床附着量越少［18］。Schulz等［19］的研究指出，牙周再生手术前进行松动牙固定可提升牙周再生治疗的效果。固定松动的患牙可增加手术部位的稳定性，避免植骨材料丧失，有利于创口愈合，并可提高患者的舒适度。
本病例患者的46牙周破坏程度重、术前存在Ⅱ度松动，在术中翻瓣清创后可见近中骨下袋形成，通过GTR联合植骨术及术后即刻松牙临时固定，在后续随访复查中可见临床附着增加、牙齿松动度下降，影像学检查可见骨丧失减少。稳定松动的患牙有助于提升患者满意度和再生治疗效果，与本病例类似的患牙可考虑在牙周再生手术前或术后即刻行松动牙固定。
4.4良好的自我菌斑控制以及定期牙周维护是维持牙周健康稳定的有效手段规范系统的牙周治疗可消除牙周组织炎症，阻止进一步的附着丧失和骨丧失［12］。然而牙周治疗并非一劳永逸，如何长久地维护牙周组织健康是牙周医生和患者共同面临的难题。长期控制牙周炎症既需要医生定期为患者彻底清除龈上和龈下菌斑，也需要患者进行仔细的自我口腔卫生维护。事实证明，菌斑控制不理想的患者牙周炎的进展速度显著更快，牙周治疗后发生附着丧失也是不可避免的。既往研究发现，与定期进行牙周支持治疗的患者相比，未定期接受牙周支持治疗的患者附着丧失增加的风险高50倍，失牙风险高5.6倍［20-21］。对牙周定期维护治疗依从性较高的患者，其长期随访的PLI、BOP、失牙数明显较低，牙周疾病进展和复发的风险更低［22］。临床实践中，多数患者能够积极完成初期牙周治疗，但在后续的1~2年内即放弃定期维护，仅有约30%的患者能长期坚持牙周维护治疗［20］。因此，在各个治疗阶段均需要医患双方沟通与交流，临床医生在治疗过程中需要不断强化患者的口腔保健意识，督促其进行良好的自我菌斑控制及规律的牙周定期维护，以利长期维持牙周健康。
本病例患者自我菌斑控制良好，坚持定期接受牙周支持治疗，牙周系统治疗后的6年中，牙周状况维持稳定，无进一步的附着丧失、骨丧失及失牙，获得了医患双方均较为满意的长期治疗效果。
4.5本病例的不足之处本病例仍存在一些缺憾之处：患者上前牙存在扇形移位以及散在间隙，美观状况欠佳，同时上下前牙深覆、磨牙安氏Ⅲ类错、咬合关系不佳，治疗设计考虑在牙周炎症控制后通过正畸治疗关闭上前牙间隙、纠正扇形移位的同时改善咬合状况，从而为牙周健康的长期稳定提供帮助。但由于患者拒绝接受正畸治疗未能实现上述目标。此外，针对牙周炎病例的治疗应是包括口腔其他问题的全局统筹。该患者27存在继发龋坏，但因患者无症状而未行规范的牙体专科诊治，未来有可能出现牙髓和（或）根尖周感染。虽有如上缺憾，但本病例经牙周系统治疗后，临床指标明显改善，炎症得以控制，初诊时预后判断欠佳的患牙得以保存，牙周组织恢复健康并在随访期内维持稳定的效果，同时通过可摘局部义齿修复恢复了牙列完整性，重建口腔功能，患者对治疗效果满意。
综上，针对重度牙周炎病例的治疗，医生应在全面牙周检查和准确预后判断的基础上，根据患者和患牙的具体情况，制定行之有效的综合治疗方案，循序渐进地施行规范的基础治疗和恰当的牙周手术治疗，从而控制牙周炎症，恢复牙周健康。在控制炎症、积极保留天然牙的同时，还应
致谢：本文获得学位与研究生教育研究课题（B1-YX0304-01）、北京市住院医师规范化培训质量提高项目（住培009）和年北京大学口腔医学院教学改革重点项目支持。
参考文献略
引用或转载请注明出处！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
